什么是鱼骨图？

鱼骨图是一种因果发现工具，有助于找出过程中缺陷、变化或故障的原因。换句话说，它有助于在连续的层次中分解可能导致影响的根本原因。有时称为石川图或因果分析，鱼骨图是根本原因分析中使用的主要工具之一。

顾名思义，鱼骨图模仿鱼的骨骼。根本问题在于鱼的头部（面向右侧），原因延伸到左侧的骨骼骨骼；肋骨从后面分出，表示主要原因，而子分支从原因分出，表示根本原因。这些原因模仿了鱼骨骼的骨骼。鱼骨的构造可以根据需要分支到多个层次，以确定潜在问题的原因。

据说鱼骨图的概念自 1920 年代就已经存在，但它被日本工程学教授石川薰推广，他最着名的是为川崎造船厂制定了质量管理流程。鱼骨图最著名的用途之一不是用来寻找现有问题的原因，而是在设计阶段防止问题发生。马自达汽车公司使用鱼骨图设计了 Miata (MX5) 跑车。考虑到车门设计的细节，以便驾驶员在驾驶时可以将手臂放在车门上。

在几乎任何行业或企业中，变化都是质量和效率的氪石。下订单后，应遵循可预测且标准化的流程直至交付。该过程的变化通常意味着最终产品的变化。
鱼骨图是一个很好的工具，可以确定流程中的潜在变量以减轻缺陷或故障，或者找出导致当前正在发生的缺陷或故障的原因。

鱼骨图的优缺点

当我们深入研究何时以及如何使用鱼骨图时，重要的是要注意使用此根本原因分析工具时可能出现的优点和缺点。优点与图表的目的和方法一致。

•  帮助确定与潜在问题的因果关系，
•  帮助促进联合头脑风暴讨论，
•  头脑风暴过程鼓励广泛思考，使团队远离可能导致卡住的有限思维模式，
•  询问为什么在每个阶段重复发生某事的过程有助于深入了解一个或多个根本原因，
•  帮助确定相关原因的优先级，以便首先解决根本原因。

可能出现的一些缺点与鱼骨图的最大优势有关。

•  头脑风暴过程可能会产生不相关的潜在原因以及相关的原因，这可能会导致混乱和浪费时间。

•  具有多个因素的复杂图表可能会导致混乱，难以在鱼骨图中显示。

•  鱼骨图可以采用不同的方法——识别和修复可能导致问题的一切的诱惑。这通常会导致成功率低，因为几乎没有任何团队有资源来解决每个潜在的原因。例如，如果你完成了一个鱼骨图，它有 40 个潜在原因，团队会觉得问题太大而无法处理。

鱼骨图：6 要素

创建鱼骨图的第一步是确定导致流程变化的因素。Ishikawa 将这些促成因素描述为制造业中的 6 要素：人、机器、方法、材料、测量和环境。这 6 个 Ms 影响所有过程中的变化，并作为鱼骨的前六个主要“骨头”。

让我们看看 6 Ms 是如何定义的，以及它们如何影响过程变化。

• 人力- 从事产品设计和交付的人员的操作和/或职能劳动。这被认为是给定问题的一个相当罕见的“原因”。通常，如果人力被确定为造成不良影响的原因，则通常是另一个 6 M 的因素。

• 方法——生产过程及其贡献的服务交付过程。经常发现流程有太多的步骤、签核和其他活动，这些活动没有贡献或创造太多价值。如果没有精简、简化和标准化，流程可能会令人困惑且难以遵循。

• 机器——用于生产的系统、工具、设施和设备。通常，由于技术或维护问题，机器、工具和设施及其基础支持系统管理不善或无法提供所需的输出。

• 材料- 生产所需最终产品所需的原材料、组件和消耗品。材料经常因指定不正确、贴错标签、储存不当、过时等因素而管理不善。

• 环境 ——不可预测和不可控制的环境因素，如天气、洪水、地震、火灾等。虽然许多环境因素是可预测的并且可以被认为是可控的，但有些设施发现他们没有准备好一些不可避免的环境因素为了。

• 测量——手动或自动检查和物理测量（距离、体积、温度、压力等）。有时，测量结果可能不一致，因此很难使用数据来形成有助于确定一致原因的可重复结论。

6Ms 通常用作鱼骨图脊椎的起点（表示问题陈述的潜在原因）。不会总是有六个原因，因此您可以根据需要添加或减去它们。一旦你有了鱼骨图的基本结构，你和你的团队就可以协作并确定影响最终结果的各种原因。这通常使用 5 个为什么技术来完成。

鱼骨图和 5 个为什么

您经常会听到鱼骨图与另一个常见的根本原因分析工具紧密结合使用：5 个为什么。这两种工具虽然执行方式不同，但有助于快速找到问题的根本原因并找出问题发生的原因。在确定问题的因果关系时，它们还可以很好地互补，因为它们确定了原因（为什么会发生）和结果（会发生什么）。

5 个为什么方法，就像鱼骨图一样，从一个潜在的问题陈述开始，然后继续问“为什么？”这个问题。五次。每个回答“为什么？” 问题构成下一个问题的基础。例如，如果你的问题陈述是“我的车停在路中间”，你会问，“为什么我的车停了？” 因为它没油了；“为什么没油了？” 因为我在回家的路上没有买任何东西；“为什么我在回家的路上没有买汽油？” 因为我没有钱；“我怎么没钱？” 因为我赌输了；依此类推，直到找到根本原因。

那么这两者有什么关系呢？5 个为什么可以用作单独的工具，也可以与鱼骨图结合使用。将它与鱼骨图一起使用时，一旦确定了主要原因（通常是 6 Ms），您就可以使用 5 个为什么来深入了解形成每个分支的子分支的各种根本原因。问“为什么？” 本质上是您的头脑风暴会议在创建鱼骨图时所涉及的内容。当你问一个原因发生的原因时，你把它写成来自适当类别的分支。

例如，假设您的鱼骨图在 6 位女士的“大自然（环境）”类别下有“照明”的子原因；但是，尚不清楚照明如何导致故障。在这种情况下，应该对照明进行进一步调查——如果照明导致技术人员出现错误导致零件安装不正确怎么办？如果是这种情况，未正确安装的部分将列在 6 Ms 的“方法”类别下的鱼骨图上。

换句话说，如果某个部件未正确安装，请使用鱼骨图该部分的 5 个为什么来进一步调查。在这种情况下，照明可能是一个促成因素，但不应优先于未正确安装的部件。每次使用 5 个为什么时，展开鱼骨图。例如，您最终可能会得到如下所示的鱼骨图分支：材料 - 零件未正确安装 - 员工跳过一步 - 工作区域太暗 - 光线不足 - 灯泡烧坏。

在这个例子中，5个为什么帮助正确地填写了鱼骨图的一部分，导致了失败的真正原因：灯泡烧坏了。在这种情况下，您可以根据需要对员工进行再培训，但同一员工或其他任何人，就此而言，如果不纠正照明不足的问题，可能会犯同样的错误或另一个错误。

创建鱼骨图

鱼骨图技术结合了头脑风暴和思维导图来发现潜在问题的因果关系。它促使您考虑问题的几乎所有可能原因，而不是仅仅停留在最明显的问题上。它不仅可以帮助您找到问题的根本原因，还可以发现流程中的瓶颈并确定流程无法正常工作的区域。让我们通过一个例子来看看如何创建鱼骨图是四个步骤。

1. 识别问题。

创建鱼骨图的第一步是同意并写下您面临的确切问题。让您的团队弄清楚谁参与其中，问题是什么，以及问题发生的时间和地点。

接下来，在白板上，将问题陈述写在右侧的方框中，并画一条从问题陈述向左突出的水平线。问题陈述类似于鱼的头部，水平线类似于脊椎，为您提供发展想法的空间。

下面的示例确定了维护技术人员在例行检查期间滑倒和受伤的问题。

2. 头脑风暴主要的原因类别。

第二步是决定如何对手头问题的原因进行分类——可能是问题的一部分。这些可能是设备、材料、系统、外力、人员等。在制造环境中，它们通常围绕我们之前讨论的 6 位女士。

当您确定每个原因时，为每个因素在鱼脊上画一条线，并在顶部标记每条线。在我们的示例中，团队确定了以下因素并将它们放在图表上：

•  人们，
•  材料，
•  方法，和
•  机器。

3. 找出可能的原因。

第三步真正开始了头脑风暴会议，因为您确定了可能与每个因素相关的问题的可能原因。通过从图表的“骨骼”上画出较短的线来可视化这些可能的原因。如果一个特定的原因有点复杂，请随意画出从“原因”线出来的更小的子分支线。

下面，团队确定了以下原因并将它们添加到鱼骨图中，慢慢地填充了鱼的骨架。

• 人员– 检查员、维护人员、MRO 人员、供应人员
• 材料——机器上使用的零件
• 方法——检查培训、维修培训、检查和维修程序
• 机器– 检查历史、维护历史、机器使用年限

4. 分析图表。

到目前为止，您应该有一个完整的鱼骨图，显示了问题陈述的所有可能原因。使用 5 个为什么、调查和调查等工具，您现在可以进一步调查问题并进行测试，以了解这些潜在原因中的哪些实际上是导致问题的原因。

在我们的示例中，团队已确定问题的最可能原因是需要更新服务手册，以指定需要为相关机器订购哪种类型的密封件和密封材料。从表面上看，原因似乎与导致泄漏的不当维护做法有关。

此步骤的一个有用提示是将问题的所有可能原因写在便签上，这样您就可以在白板上将相似的原因归为一组，而无需大量擦除和重写。

创建鱼骨图的有用提示

• 组织一个合适的团队来承担创建鱼骨图的任务。直接或间接地从涉及的多个领域添加团队成员。直接处理手头问题的团队成员提供了宝贵的见解，而被考虑在外部观察的团队成员可以帮助将偏见保持在最低限度。

• 明确主要原因类别。6 Ms 是一个很好的起点，可以涵盖很多原因，使它们保持分类和组织；但是，为清楚起见，请确保在填写图表时获得更详细的信息。

• 在分析鱼骨图时，不要忘记 5 个为什么技术。问“为什么？” 有助于更快地找到根本原因。

• 考虑一种多投票技术，以帮助从每个人的想法中找出根本原因。这可能看起来像每个团队成员都确定了他们的三大根本原因。您可以要求每个团队成员在他们认为是需要解决的根本原因的每个“骨骼”或分支旁边放置三个复选标记或彩色粘点。

• 如果您的问题看起来对于鱼骨图来说太复杂了，请考虑使用其他因果技术。如果您的图表变得杂乱无章，可能是时候考虑使用FMEA等根本原因分析工具了。